Investigación de incidentes laborales con ISO 45001

Cuando ocurre un incidente laboral, la respuesta de la organización determina si ese evento se convierte en aprendizaje o se repite. ISO 45001, en su cláusula 10.2, establece que la organización debe investigar los incidentes para determinar sus causas raíz y tomar acciones correctivas. Esta investigación no es punitiva: busca comprender las fallas del sistema.

Revisaremos la metodología de investigación, herramientas de análisis de causa raíz y mejores prácticas. Para contexto general, consulta la guía completa de ISO 45001.

¿Qué debe investigarse?

• Accidentes con lesión: Eventos que causaron lesión o enfermedad.
• Accidentes sin lesión: Daño material sin lesiones personales.
• Cuasi-accidentes (near miss): Eventos con potencial de causar lesión que no la causaron.
• Situaciones peligrosas: Condiciones identificadas que podrían llevar a un accidente.
• Enfermedades profesionales: Condiciones de salud causadas por la actividad laboral.

Proceso de investigación paso a paso

1. Respuesta inmediata

Atender lesionados, asegurar el área, prevenir consecuencias adicionales y preservar la escena.

2. Notificación y activación

Notificar según la gravedad. En Chile, accidentes graves y fatales deben notificarse a la Inspección del Trabajo y SERNAGEOMIN (en minería).

3. Recopilación de evidencia

• Testimonios: Entrevistas individuales, sin tono acusatorio.
• Evidencia física: Fotografías, estado de equipos, condiciones ambientales.
• Documentación: Procedimientos, registros de capacitación, mantención, permisos.
• Datos de sistemas: Cámaras, GPS, control de acceso.

4. Análisis de causa raíz

Método de los 5 Por Qué

Ejemplo para caída de objeto: ¿Por qué cayó? No estaba asegurado. ¿Por qué no se aseguró? No se usó el amarre. ¿Por qué no se usó? No estaba disponible. ¿Por qué no estaba disponible? Falla en reposición. ¿Por qué falló? No hay procedimiento de verificación de inventario de herramientas de seguridad.

Diagrama de Ishikawa

Analizar causas en categorías: Personas, Métodos, Máquinas, Materiales, Medio ambiente y Medición.

Análisis de barreras

Identificar qué barreras de control fallaron o no existían, conectando con la jerarquía de controles de ISO 45001.

5. Definición de acciones correctivas

Acciones sobre causas raíz con responsable, plazo y criterio de verificación de eficacia.

6. Informe de investigación

Descripción, evidencia, análisis, acciones correctivas, responsables, plazos y lecciones aprendidas. Objetivo y basado en hechos.

7. Seguimiento y verificación

Verificar implementación y eficacia de las acciones correctivas. Si el incidente se repite, la acción no atacó la verdadera causa raíz.

Cultura de reporte de incidentes

El mayor desafío es lograr que se reporten. Para fomentarlo:

• Política de no castigo: Reportar nunca será motivo de sanción.
• Reconocimiento: Valorar a quienes reportan cuasi-accidentes.
• Retroalimentación: Informar sobre acciones tomadas tras el reporte.
• Canales accesibles: Múltiples formas de reportar.
• Liderazgo visible: Gerencia participa en investigaciones.

Lecciones aprendidas y difusión

• Alertas de seguridad: Comunicaciones breves con descripción, causas y acciones.
• Charlas de seguridad: Usar el incidente como tema de charlas diarias.
• Base de datos de incidentes: Registro accesible para identificar tendencias.
• Revisión cruzada: Compartir lecciones entre áreas y faenas.

Complementa con evaluación de riesgos laborales, no conformidades y acciones correctivas y auditoría interna.